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¿Cómo interpretar una radiografía de tórax? Primera parte

Saber como interpretar una radiografía de tórax es un aspecto muy importante para la práctica médica. La radiografía de tórax constituye uno de los estudios de imagen más solicitados en la atención primaria. Es por ello que en esta serie de artículos te contaremos como se debe interpretar. 

En esta primera parte, aprenderemos como se observa una radiografía de un paciente sano. Esto es fundamental, ya que si no sabemos reconocer una radiografía normal, podremos interpretar cualquier línea sombra como erróneamente. Luego de consolidar estos conocimientos, pasaremos a revisar las radiografías patológicas, es decir de pacientes con alguna enfermedad o anormalidad.

Proyecciones más comunes

Radiografía de tórax PA (postero-anterior) 

Esta es la proyección más solicitada, pues nos da una imagen del corazón más cercana al tamaño real. El inconveniente es que el paciente tiene que estar de pie para poder realizarla y en algunos casos esto no es posible.

La reconocemos porque: 

  1. Las escápulas se encuentran en la periferia del tórax.
  2. Las clavículas se ubican dentro de los campos pulmonares, y su región medial se encuentra superpuesta a la 3° o 4° costilla.
radiografía de tórax pa (postero-anterior)
Imagen 1. Características que nos permiten reconocer una radiografía en proyección antero-posterior. Ondas y Partículas 2022.

Radiografía de tórax anteroposterior: 

Se indican sobre todo en pacientes que no pueden ponerse de pie, es decir aquellos pacientes encamados, inconscientes o en terapia intensiva.

La reconocemos porque:

  1. Las escápulas están sobre los campos pulmonares y se ven más horizontales. 
  2. Las clavículas están próximas a los ápices pulmonares. 
  3. La silueta del corazón se ve agrandada. 
radiografía de tórax AP (antero-posterior)
Imagen 2. Características que nos permiten reconocer una radiografía en proyección postero-anterior. Ondas y Partículas 2022.

Criterios de calidad: radiografía AP

Existen una serie de criterios que nos permiten evaluar si una radiografía fue tomada correctamente. Evaluarlos es muy importante, ya que una radiografía mal tomada no sirve para hacer un diagnóstico. Una mnemotecnia muy útil es R.I.P. (Rotación, inspiración y penetración). 

  • Rotación: lo ideal es que los procesos espinosos se encuentren justo en el medio de las dos clavículas en este caso decimos que la radiografía no está rotada. 
  • Inspiración: una radiografía está bien inspirada cuando podemos contar al menos 5 a 7 costillas anteriores (son las que tienen dirección oblicua) u 8 a 9 costillas posteriores (tienen dirección horizontal). Contamos las costillas que están arriba del diafragma siguiendo la línea medioclavicular. Generalmente, los arcos anteriores son el mejor marcador de una falta de inspiración.
  • Costillas posteriores en la radiografia de torax
  • Costillas anteriores en la radiografia de torax
  • Penetración: una radiografía está bien penetrada cuando podemos observar los vasos en los ápices pulmonares y a través del corazón. La columna vertebral también debe observarse a través del corazón. 

Debemos asegurarnos también que en la radiografía se incluyeron los recesos costofrénicos. Estos son los ángulos de unión del diafragma con la cavidad torácica. Así mismo deben incluirse los ápices pulmonares.

Cuando una radiografía no está bien penetrada puede verse dura o blanda. En una radiografía dura o quemada los campos pulmonares se ven más oscuros o negros y no es posible evidenciar los vasos pulmonares. Mientras que en una radiografía blanda los campos pulmonares se ven blancos y no se puede observar la columna ni los vasos interpuestos a través del corazón. 

Si la radiografía no cumple con los criterios R.I.P. debemos solicitar una nueva. Pues no nos servirá para hacer el diagnostico correcto.

Orden de valoración de los elementos de una radiografía 

Existen muchas maneras de evaluar una radiografía, sin embargo, sea cual sea el método que usemos no debemos saltarnos ninguno de las siguientes estructuras: 

  1. Información del paciente: esto incluye un adecuado interrogatorio y un minucioso examen físico. 
  2. Tráquea: posición.
  3. Hilios: posición, densidad. 
  4. Vascularidad pulmonar: calibre, disposición.
  5. Mediastino: contornos.
  6. Pulmones: comparar ambos campos pulmonares.
  7. Huesos: densidad y forma.
  8. Tejido blando: cuello y axilas.

Tráquea

Se puede observar como una estructura tubular. Lo normal es la observemos justo en el medio de los procesos espinosos, en ese caso podemos informar que la traquea es central. Sin embargo, en los pacientes mayores es común evidenciar una discreta desviación de la traquea hacia la derecha. Esto se debe a las alteraciones de la aorta que ocurren en la vejez.

 La tráquea se extiende desde la vertebra C6 a la vertebra T5 generalmente. Su diámetro aproximado en pacientes adultos es de 2 cm.

Pleura

Generalmente, no se observan en la radiografía porque son hojas muy delgadas. Lo que si es posible visualizar en algunos casos en la proyección PA es la cisura horizontal. Lo normal es que esta cisura no sea más gruesa de lo que sería una línea trazada por un lápiz muy afilado. 

Las cisuras oblicuas solo las podemos observar en una proyección lateral.  

Burbuja gástrica

La podemos observar debajo del hemidiafragma izquierdo como una estructura con radiolucidez aumentada. Esto se debe a que el estómago contiene aire en su interior y el aire es radiolúcido. 

Diafragma

Debemos observar ambos hemidiafragmas prestando especial atención al receso cardiofrénico y el receso costofrénico. El receso cardiofrénico es el punto de unión de las costillas con el diafragma. Mientras que el receso cardiofrénico es el ángulo formado entre el corazón y el diafragma. 

Valoración de las estructuras óseas

Es importante no olvidar valorar estas estructuras porque podríamos pasar por alto fracturas, pérdida de la densidad ósea y otras enfermedades no pulmonares. Los elementos óseos que encontramos en una radiografía de tórax son: las clavículas, los arcos costales, las escápulas, los húmeros, parte de la columna cervical y la columna torácica. 

Sin embargo, en caso de que se quieran observar específicamente las estructuras óseas debemos pedir una radiografía especial llamada tórax óseo. Por lo general se indica para descartar fracturas de costillas. 

Las costillas anteriores se ven oblicuas y no sobrepasan la línea medioclavicular, ya que es allí donde se articulan con el esternón. Mientras que las costillas posteriores se ven horizontales y si abarcan toda la extensión de los campos pulmonares.

Valoración del mediastino

El borde derecho del mediastino puede observarse la silueta de la vena cava superior y la aurícula derecha. En ocasiones en la parte inferior podemos observar una leve estructura lineal correspondiente a la vena cava inferior. 

En el borde izquierdo del mediastino puede observarse la arteria subclavia, el botón aórtico, el botón de la arteria pulmonar, seguido del ventrículo izquierdo. 

Aorta

Con la edad los vasos sanguíneos van perdiendo su elasticidad. También, es común encontrar ateroesclerosis a medida que avanza la edad del paciente. A esta perdida de elasticidad se le denomina desenrollamiento o dolicidad aórtica. 

En las radiografías de pacientes mayores podemos observar que la aorta se dilata y su porción ascendente se comienza a rodar hacia la derecha. La porción descendente de la aorta comienza a tener cierto grado de desplazamiento hacia la izquierda. 

La aterosesclerosis se puede observar como un aumento de la densidad en forma de anillo. 

Valoración de la arteria pulmonar

La forma más precisa de valorarla es trazar una línea desde el botón aórtico hasta el ventrículo izquierdo. Esta línea se denomina tangente pulmonar. La arteria pulmonar no debe sobrepasar esta línea, si no hace se considera patológico. 

Por lo general no podemos observar las válvulas cardiacas en una radiografía. Se observan en casos patológicos como cuando existe una calcificación, o cuando hay válvulas mecánicas. 

Campos pulmonares 

No son totalmente radiolúcidos, ya que en ellos podemos observar los vasos e hilios pulmonares. En los pacientes cuyas radiografías se toman de pie, los ápices pulmonares se ven más radiolúcidos y las bases pulmonares con mayor densidad de vasos sanguíneos. 

Los vasos centrales son más grandes y claros. Su calibre va disminuyendo progresivamente hacia la periferia. De manera que no deberíamos observar vasos en el tercio externo de la radiografía. En caso de observarlos estaríamos en presencia de congestión pulmonar vascular. 

Hilios pulmonares

Los hilios pulmonares tienen forma de “dedos meñiques” que se extienden a ambos lados del mediastino. El tamaño de los hilios no debería superar al del dedo meñique. Usualmente, tienen un aspecto cóncavo. 

Determinar si existe crecimiento cardiaco en una radiografía PA

  1. Se traza una linea recta en medio de la columna.
  2. Determinar el borde del corazón que más protruye de cada lado a partir de esa línea, al segmento derecho lo llamaremos A y al izquierdo B.
  3. Se traza una linea recta en el borde superior del diafragma a la que llamaremos segmento C.
  4. Sumamos el segmento A y B. Luego el resultado de esa suma la dividimos entre C.

El resultado debe ser menor a 0.50, si da un resultado mayor estamos en presencia de una cardiomegalia.

Imagen 4. Cálculo del índice cardiotorácico para detectar la presencia de cardiomegalia. Ondas y Partículas 2022.

¿Cómo interpretar una radiografía de tórax lateral normal? 

  1. El espacio retroesternal: debe existir una área de radiolucidez entre la aorta y el esternón.
  2. Región hiliar: no se evidencian masas.
  3. Cisuras: por lo general no son visibles y si se observan, lo normal es que sean líneas muy delgadas. 
  4. Columna torácica: los cuerpos vertebrales deben ser rectangulares y los espacios discales deben mantener su altura. 
  5. Diafragma y surco costofrénico posterior: es normal que el hemidiafragma derecho esté más elevado que el izquierdo. Podemos reconocer a los hemidiafragmas aunque estén superpuestos en la radiografía lateral. Debemos fijarnos qué hemidiafragma tiene aire debajo, este será el izquierdo. Mientras que el hemidiafragma derecho se ve con más definición. 

En las radiografías laterales es normal que los ápices pulmonares se observen más radiopacos y las bases más radiolúcidas. Cuando las bases se ven más radiopacas y no se pueden ver claramente las vértebras en esta área es patológico y se conoce como signo de la columna. Por lo general indica presencia de neumonía.

Imagen 5. Radiografía de tórax lateral normal. Ondas y Partículas 2022.

Ejemplo de interpretación de una radiografía de tórax normal 

Radiografía de tórax que cumple con los criterios de calidad de rotación, inspiración y penetración.

Tráquea central. Campos pulmonares con expansión uniforme sin patrones radiológicos anormales. Pleuras sin alteraciones. Silueta cardiaca de tamaño normal. Mediastino central con contornos sin alteraciones. No se evidencian alteraciones óseas. No se observan alteraciones diafragmáticas o cuerpos extraños. Imagen radiológica de tórax normal para la edad. 

Espero que te sirva de utilidad esta, guía acerca de como interpretar una radiografía de tórax correctamente. En los próximos artículos estaremos hablando acerca de los hallazgos patológicos que podemos encontrar en esta prueba de imagen.


Referencia:

Marín, L. (2020). 04.1 – Tórax – Radiografía de tórax normal . Disponible en https://www.youtube.com/watchv=afcnXmlyDeU&t=746s


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