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Radiografía de tórax: patrones radiológicos anormales

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En esta segunda parte estaremos comentando los patrones radiológicos anormales que se encuentran con más frecuencia en la radiografía de tórax. Entre ellos tenemos la consolidación, atelectasia, bula y cavitación. 

En el artículo anterior estuvimos hablando de cómo se interpreta una radiografía normal. Lo cual es muy importante para no confundir características completamente normales con signos patológicos. 

Principales síndromes pleuropulmonares

Es bueno tener en mente estos síndromes porque nos ayudarán a orientar un posible diagnóstico. En este sentido podemos clasificarlos en 4 grandes grupos:

  1. Síndromes de las vías aéreas: 
  • Obstructivo
  • Infeccioso
  • Bronquiectasias
  1. Parenquimatosos pulmonares: 
  • Condensación
  • Atelectasia
  • Intersticial 
  • Cavitario
  1. Pleurales: 
  • Neumotórax
  • Derrame pleural
  1. Vasculares pulmonares: 
  • Hipertensión pulmonar
  • Tromboembolia pulmonar. 

Algoritmo de interpretación básica

Primero debemos determinar si la radiografía de tórax es normal o no. Si se evidencia alguna anormalidad debemos preguntarnos ¿Se trata de una alteración radiopaca (blanca) o radiolúcida (negra)? 

Si se trata de una alteración radioopaca debemos definir qué patrón estamos observando: si tiene apariencia de consolidación, intersticial, atelectasia o de nódulo/masa. Si se trata de una alteración radiolúcida debemos notar si la misma tiene pared o no.

Patrones radiopacos 

Recordemos que la radiopacidad se visualiza como un aumento de la densidad, es decir se ve más blanco de lo normal. 

Consolidación

La consolidación se define como el reemplazo del aire que normalmente tienen los alvéolos en su interior por líquidos o sólidos. Estas sustancias pueden ser pus, sangre, líquido trasudado o una combinación de los anteriores. 

La causa más común de consolidación es pus en el interior de los alvéolos, en el caso de las neumonías. 

La consolidación se observa en la radiografía de tórax como una área de opacidad con bordes mal definidos, que borra los vasos pulmonares. Sin embargo, si la consolidación entra en contacto con una cisura, puede verse un borde bien delimitado en un lado del área de consolidación.  En el interior de la consolidación se puede observar una serie de ramificaciones radiopacas, a estas se les llama broncograma aéreo. 

Debemos tomar en cuenta que en niños muy pequeños los patrones de consolidación son bastante diferentes que los adultos. Esto se debe a que los conductos de Lambert, que unen los alvéolos con el bronquiolo distal no se desarrollan hasta los 4 años. 

Tipos de consolidación: 

  1. Consolidación lobar: es aquella área de radiopacidad confinada a un solo lóbulo pulmonar. Lo más común es que esté causada por procesos infecciosos como neumonía por Streptococcus pneumoniae. Sin embargo, puede existir consolidación de origen neoplásico y hemorrágico también. 
Imagen radiológica de consolidación lobar del lóbulo superior izquierdo
Imagen 1. Elsevier España (2020). En esta imagen apreciamos una consolidación lobar que corresponde a una Neumonía en el lóbulo superior izquierdo. Las flechas blancas señalan una estructura radiolúcida dentro de la consolidación que corresponde al broncograma aéreo. Podemos notar su aspecto característico de consolidación debido a su radiopacidad y sus bordes mal definidos.
  1. Consolidación difusa: se refiere a consolidación global, que afecta una gran parte de los campos pulmonares de ambos pulmones. Ante este tipo de consolidación lo primero que debemos hacer es valorar la silueta cardíaca para descartar que el origen provenga de un mal funcionamiento del corazón. Una causa bastante frecuente de este tipo de consolidación es el edema pulmonar secundario a una insuficiencia cardiaca congestiva descompensada.  
Consolidacion difusa de origen cardiogénico en la radiografía de tórax
Imagen 2. Neumosur (2017). Consolidación difusa de origen cardiogénico.
  1. Consolidación multifocal: hace referencia a múltiples focos de áreas radiopacas. La causa más frecuente es la bronconeumonía. Es decir, una infección que comienza en los bronquios y que posteriormente se disemina a porciones del parénquima pulmonar de forma aleatoria. 
Consolidación multifocal en la radiografía de tórax a causa de bronconeumonía
Imagen 3. Neumosur (2017). En esta radiografía PA podemos observar focos de consolidación en ambos pulmones (señalados con las flechas), causados por una bronconeumonía.

Patrón interstitial

Es un patrón más difícil de apreciar en la radiografía de tórax, incluso para los radiólogos y neumólogos. La prueba de imagen de elección para valorar enfermedades intersticiales son unas tomografías especiales llamadas TACAR (TAC de alta resolución).

Si se llega a identificar algún patrón radiológico intersticial solo nos servirá para orientar el diagnóstico, ya que el diagnóstico definitivo solo puede obtenerse mediante una biopsia. En este sentido, la causa más común de enfermedades intersticiales es la fibrosis pulmonar idiopática. 

El tipo de patrón que se observa con más facilidad en las radiografías es el patrón reticular intersticial. Se visualiza como líneas con aspecto de red, que predominan en las bases pulmonares. Por lo general están causadas por insuficiencia cardiaca congestiva. También es un patrón frecuente en las neumonías virales. 

Atelectasia

Ocurre por el colapso de los alvéolos que resulta en pérdida de la aireación. Como conlleva pérdida de volumen pulmonar puede existir desplazamiento de estructuras como el diafragma, cisuras, hilios o mediastino.

Se puede observar en la radiografía de tórax como una opacidad de bordes bien definidos y que no tiene broncograma aéreo en su interior. Es decir, lo opuesto a las características de la consolidación. 

  1. Atelectasia lobar: Implica el colapso de la totalidad de un lóbulo pulmonar. Las causas más comunes son: carcinoma bronquial, tapón mucoso en pacientes con ventilación mecánica, sonda endotraqueal mal posicionada o la presencia de un cuerpo extraño.  A veces, aunque este afectado todo un lóbulo solo se observa una discreta pérdida de volumen. Esto se debe a que existe una hiperinsuflación compensatoria de las otras partes del pulmón. 
  • Atelectasia del lóbulo superior derecho: desplaza la cisura horizontal. Puede observarse como una radiopacidad en forma de cuña con bordes bien definidos en la parte superior de los campos pulmonares.
Atelectasia del lobulo superior derecho en la radiografía de tórax
Imagen 4. Revista de patología respiratoria VOL. 12 SUPL. 1 – abril 2009. En esta radiografía podemos observar una atelectasia completa del lóbulo superior derecho. También, se aprecia desplazamiento del mediastino hacia la derecha.
  • Atelectasia de lóbulo medial derecho: es más difícil de ver en las radiografías de tórax PA. Sin embargo, en las proyecciones laterales es muy fácil de identificar. También tiene forma de cuña que se proyecta a través del corazón. 
  • Atelectasia del lóbulo inferior derecho: tiene un aspecto típico de cuña que borra el espacio cardiofrénico derecho. También podemos notar que desplaza la tráquea hacia la derecha.
Atelectasia del lóbulo inferior derecho en la radiografía de tórax
Imagen 5. Neumosur (2017). Atelectasia del lóbulo inferior derecho. La linea blanca índica el desplazamiento hiliar.
  • Atelectasia del lóbulo superior izquierdo: provoca una opacidad de gran parte del campo pulmonar izquierdo. Esto se debe a que en las radiografías AP y PA el lóbulo superior izquierdo y el inferior se superponen. En la proyección lateral podemos observar como la cisura mayor transversa se desplaza hacia arriba y hacia delante. 
  • Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo: tiene forma de cuña que borra el espacio cardiofrénico izquierdo. 
  • La atelectasia global: implica el colapso de todo el pulmón. Esto se ve con frecuencia en las unidades de terapia intensiva, cuando los pacientes desarrollan tapones mucosos o por una mala colocación del tubo endotraqueal. En la radiografías podemos observar este tipo de atelectasias como una opacidad total del campo pulmonar. También podemos notar como desplaza el mediastino y la tráquea hacia el lado de la atelectasia. 
Atelectasia global radiografía de tórax
Imagen 6. Neumosur (2017). Atelectasia global del pulmón derecho, con franca desviación del mediastino y la tráquea hacia la derecha.
  • Atelectasias subsegmetarias: también conocidas como atelectasias lineares, o discoides son las que afectan menos de un segmento pulmonar. Usualmente, las podemos ver en las radiografías como una opacidad horizontal u oblicua. Son frecuentes en pacientes que se encuentran en terapia intensiva.

Patrones radiolúcidos

Debemos identificar si esa radiolucidez tiene pared o no. 

Cuando la zona de radiolucidez tiene pared visible orienta en diagnóstico hacia bula, cavitación, neumatocele o panalización. Mientras que una radiolucidez sin pared hace sospechar enfisema pulmonar. 

Bula

Se refiere a una cavidad pulmonar donde solo hay aire. Sus características radiológicas son: debe ser mayor a 1 cm, su pared es delgada y bien definida (menor a 1mm de grosor) y estar acompañada de cambios enfisematosos en el pulmón adyacente. 

Imagen 7. SlideToDoc. Podemos apreciar una gran bula pulmonar en el pulmón derecho y otra más pequeña en el pulmón izquierdo.

Cavitación o caverna

Se trata de un espacio aéreo radiolúcido dentro de una consolidación, masa o nódulo. Se diferencia de las bulas porque su pared es gruesa (mayor a 3 mm) y sus bordes son irregulares. Usualmente, se forman debido a la expulsión de parte de la lesión necrótica a través del árbol bronquial. Estas cavitaciones pueden llenarse de líquido formando niveles hidroaéreos. Estos niveles se ven como una linea recta radiopaca dentro de la cavitación. Si vemos cavitación en los ápices pulmonares la causa más probable es tuberculosis. 

Cavitacion o caverna pulmonar en una radiografía
Imagen 8. Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas Mayabeque. Podemos apreciar una imagen cavitaria de 7 cm, paredes algo gruesas, regulares, de contornos no muy bien definidos y niveles hidroaéreos en base derecha.

Quiste

Se trata de un espacio redondo circunscrito que puede contener aire, sólido o líquido en su interior. Su pared es delgada, menor a los 3 mm. Tienen un aspecto similar a las burbujas. 

Panalización

Se refiere a un aspecto de panel de abejas en el parénquima pulmonar. Es el aspecto típico de la fibrosis pulmonar.

Neumatocele 

Es un espacio aéreo con pared delgada. Usualmente causado por neumonía o aspiración de hidrocarburos. Es común en pacientes pediátricos. 

Espero que te haya gustado esta guía para interpretar la radiografía de tórax anormal. En el siguiente artículo estaremos hablando de como se observan las masas o tumores en la radiografías. ¡No te lo pierdas!


Referencias

Marín, L. (2020). 04.2 – Tórax anormal: Patrones radiológicos (consolidación, atelectasia, bula, cavitación, etc.) Disponible en https://www.youtube.com/watch?v=tzHj7z-zqXA


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