En esta ocasión veremos un caso clínico acerca de la queratitis por acanthamoeba. Se hace una introducción a los antecedentes del paciente, se detallan los exámenes hechos y algunos tratamientos recomendados.
Enfermedad actual:
Se trata de paciente masculino de 39 años de edad con antecedente conocido de utilizar lentes de contacto blandos desde hace tres meses aproximadamente. El paciente refiere inicio de enfermedad actual hace 3 semanas cuando comienza a presentar visión borrosa, enrojecimiento, fotofobia e intenso dolor en el ojo derecho. Tan intenso, que el paciente indica que se trata de un 8/10 en la escala del dolor.
Antecedentes:
- Oftalmológicos: uso de lentes de contacto blandos desde hace 3 meses.
- Médicos: hipertensión e hipercolesterolemia.
- Hereditarios: no contributorios.
Examen Ocular:
Agudeza visual:
El paciente había perdido casi la totalidad de la visión en el ojo derecho. Lo máximo que era capaz de ver era los dedos del examinador a 6 pulgadas de distancia (2,54 cm).
Examen del segmento anterior y externo:
En el examen detallado con equipo especial, el oftalmólogo encontró la formación de un anillo en la córnea. Este anillo estaba rodeado de infiltrado inflamatorio. También se podían observar pequeños defectos en el epitelio.
Un hallazgo relevante fue hipopión (la presencia de pus en la cámara anterior del ojo) de 5mm. A su vez, se evidenciaba la presencia de perineuritis radial (nervios corneales agrandados).
También podía apreciarse «inyección conjuntival» que se trata de un enrojecimiento intenso de la parte blanca del ojo, por la dilatación de los pequeños vasos sanguíneos que la conforman.
Examen de fondo de ojo dilatado (DFE):
Ojo derecho (OD): Proyección posterior muy difícil y nebulosa, disco, mácula, vasos y periferia normales.
Exámenes adicionales:
El ojo del paciente fue examinado con un microscopio especial (microscopio confocal). También se tomó una muestra del epitelio para ser analizado por el servicio de anatomía patológica, y muestras para cultivo.
En estos exámenes pudo apreciarse la presencia de un microorganismo. No era un virus, ni una bacteria, se trataba de un parásito: Acanthamoeba. A continuación, se detallan los resultados.
La microscopía confocal:
Se encontraron quistes de doble pared dentro del estroma. Los quistes que tienen esta forma, son característicos del parásito acanthamoeba. Se evidenciaron nervios corneales posteriores inflamados. Se visualizaron también, estructuras compatibles con la forma libre (trofozoíto) de Acanthamoeba, cómo se puede ver en el video.
Histopatología del raspado corneal:
En este caso, se observaron estructuras de quiste de doble pared dentro del epitelio.
Cultivo de muestras de hisopo de la superficie corneal:
No crecieron organismos secundarios.
Diagnóstico: queratitis por acanthamoeba
La presencia de un anillo infiltrativo en la córnea es característico de la queratitis por acanthamoeba. Los exámenes adicionales: la visualización de quistes con doble pared en el microscopio, junto con los resultados de la histopatología y el cultivo confirmaron el diagnóstico.
¿Qué es la acanthamoeba?
Es un microorganismo, un parásito de vida libre. Este parásito puede existir en dos formas, una de ellas es el «trofozoíto» donde el parásito es libre y móvil. Por otro lado, está la forma en quiste de doble pared; la cual es increíblemente resistente. Resiste al frío, la desecación, niveles considerables de radiación, o cloro.
La acanthamoeba puede encontrarse en piscinas y en los suministros de agua pública.
Factores de riesgo:
- Utilizar lentes de contacto: se estima que el riesgo de contraer la infección es de 1/10.000 personas que los utilizan. Se cree, que el uso de estos lentes puede causar pequeños traumatismos en la córnea, lo cual facilitaría la entrada del parásito.
- Nado en piscinas.
- Uso de bañera o jacuzzi.
¿Cuáles es los síntomas la queratitis por acanthamoeba?
- Dolor intenso
- Fotobia: dolor e hipersensibilidad a la visión de la luz
- Déficit visual
- Inyección conjuntival (Ojo enrojecido)
- Irritación y lagrimeo.
¿Qué encontramos en la exploración?
El signo característico de la queratitis por acanthamoeba es la presencia de un anillo infiltrativo en la córnea. Es sumamente peligroso, ya que esto puede llevar a adelgazamiento y perforación de la córnea.
Otro signo es la perineuritis radial, o agrandamiento de los nervios corneales.
¿Cómo se diagnostica?
Para diagnosticar la queratitis por acanthamoeba es necesario visualizar el parásito. Para ello se examina la córnea directamente con el microscopio confocal. Y se toman muestras para histopatología y cultivo.
Tratamiento:
Usualmente se recomienda el desbridamiento epitelial de la córnea. Este procedimiento consiste en retirar una capa superficial de la misma para que los fármacos puedan penetrar fácilmente en ella.
El tratamiento incluye los siguientes fármacos:
- Biguanidas: son fármacos tópicos (en gotas oftálmicas) que han demostrado una potente acción amebicida.
- Diamidinas: también son de aplicación tópica, y suelen utilizarse en combinación con las biguanidas, ya que potencian su efecto.
- Antifúngicos orales o tópicos como miconazol, ketoconazol, Itraconazol que también tienen actividad amebicida.
- Antibióticos aminoglucósidos (de preferencia la neomicina).
Sin embargo, la queratitis por acanthamoeba es difícil de erradicar, los quistes de doble pared pueden quedar latentes en la córnea. Por esta razón, la estrategia terapéutica puede fallar.
Queratoplastia terapéutica:
En algunos casos, es imposible eliminar el agente infeccioso por medios farmacológicos. Lo cual nos obliga a recurrir a la estrategia quirúrgica: la queratoplastia terapéutica.
Sin embargo, este procedimiento conlleva riesgos considerables como la diseminación de la ameba por el resto del globo ocular. Por esta razón debe reservarse a casos específicos: cuando hay perforación corneal, amenaza inminente de perforación o absceso fulminante sin respuesta a otros tratamientos.
Bibliografía
University of Iowa Health Care 2006. Eyerounds.Org: Acanthamoeba Keratitis: 39-Year-Old Contact Lens Wearer With Persisting Keratitis & Pain. [online] Available at: https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/58-Acanthamoeba-Keratitis-Contact-Lens-Wear-Pain-Ring-Infiltrate.htm [recuperado 13 de noviembre 2020].
