Un paciente llega a emergencias con cifras elevadas de presión arterial y alteraciones visuales. ¿Sabrías diagnosticarlo? Muy probablemente se trate de un caso de hipertensión maligna, la forma más grave de hipertensión. Constituye una condición que si no es tratada a tiempo puede producir un daño grave a los órganos vitales, ceguera e inclusive la muerte.
La hipertensión maligna, también conocida como hipertensión acelerada, es una situación clínica donde se evidencia una elevación marcada de la presión arterial, rápidamente progresiva. Se asocia a alteraciones visuales (retinopatía hipertensiva) que se manifiestan con exudados y hemorragias retinianas. Por lo general se presenta con numerosas complicaciones asociadas.
Se trata de una verdadera emergencia médica que requiere un diagnóstico oportuno y la administración de medicamentos por vía endovenosa. En este sentido, de no ser tratados el 80% de los pacientes muere antes de los 2 años.
Epidemiología
Se estima que la prevalencia de Hipertensión maligna (HTAM) tiene una prevalencia de 1 al 12% de los pacientes diagnosticados con hipertensión arterial.
La edad en que se presenta esta condición suele oscilar entre los 45 y 50 años, principalmente en hombres fumadores.
Causas de la HTAM
La causa directa más frecuente es la hipertensión arterial no tratada durante largo tiempo. También, el dejar de tomar ciertos medicamentos antihipertensivos de forma brusca puede generar un efecto rebote, especialmente cuando se trata de fármacos betabloqueantes y la clonidina.
A su vez, existen diversas enfermedades que constituyen un factor de riesgo para presentar HTAM. Entre ellas tenemos con más frecuencia las enfermedades renales:
- Patología vásculo-renal
- Patología glomerular
- Nefropatía mesangial IGA
- Fármacos antineoplásicos que inhiben la angiogénesis.
Otro factor de riesgo importante constituye el uso de ciertas drogas como las anfetaminas y la cocaína. En este sentido, enontramos también medicamentos como los antidepresivos (inhibidores de la monoaminooxidasa) y los anticonceptivos.
Cifras de presión arterial
Usualmente, cuando nos encontramos con casos de hipertensión maligna, las cifras de presión arterial sistólica (PAS) sobrepasan los 200 mmHg y las cifras de presión arterial diastólica superan los 130 mmHg.
Cuadro clínico:
Se presenta con una alteración multiorgánica con un amplio abanico de síntomas. Las manifestaciones clínicas específicas van a depender de los órganos diana afectados. Entre estos el cerebro, el corazón y el riñón son los principales.
Sin embargo, hasta en un 25% de los pacientes la hipertensión maligna se presenta de forma silenciosa, siendo completamente asintomáticos
Los síntomas generales que se presentan mayormente son la cefalea y las alteraciones visuales. En este sentido, el dolor de cabeza puede constituir un signo de alarma en el paciente hipertenso, pues tiende a presentarse con varios meses de antelación antes del evento de hipertensión maligna.
También pueden estar presentes, dificultad para respirar, dolor en el pecho y hormigueo de las extremidades.
Así mismo, meses previos puede presentarse un descenso de peso a consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo hacia los músculos (isquemia muscular) y a la perdida de sal y agua por el sistema renal.
Las alteraciones en el fondo de ojo son características de la hipertensión maligna. En el fondo de ojo podemos encontrar: edema de papila, exudados y hemorragias retinianos.
En cuanto al daño del sistema renal puede ser muy variable. Sin embargo, la mayoría de los pacientes suelen presentar algún grado de deterioro renal. Aunque la mayoría recupera o estabiliza la función renal con el paso del tiempo, un 25% de estos pacientes sufre un deterioro progresivo que puede terminar en insuficiencia renal.
La HTAM también puede presentarse con síntomas neurológicos, siendo el causante de hemorragias intraparenquimatosas o subaracnoideas y de la encefalopatía hipertensiva. En estos pacientes se manifiesta con una cefalea muy intensa, visión borrosa, vómitos y alteraciones de la consciencia, hemiparesia. El paciente puede mostrarse ansioso, confundido e inclusive llegar a convulsionar.
Cuando el órgano diana es el corazón puede ocurrir insuficiencia ventricular izquierda o inclusive una enfermedad coronaria. En estos casos existe un riesgo incrementado arritmias y muerte súbita. Las lesiones a estos órganos diana empeoran si el paciente cursa con antecedentes de diabetes mellitus y obesidad.
Diagnóstico
- Exploración del fondo de ojo: donde podemos encontrar papiledema (cuando ocurre inflamación del nervio óptico), exudados algodonosos y hemorragias retinianas (sangrado de la retina).
- Medición de la presión arterial: debe realizarse en ambos brazos, mientras el paciente está acostado y también de pie.
Exámenes complementarios
- Analítica sanguínea que incluya el nitrógeno y la creatinina sérica
- Ecocardiograma
- Uroanálisis
- Electrocardiograma
- Rx de tórax.
Tratamiento:
El tratamiento debe iniciarse de inmediato, ya que constituye una situación de emergencia médica con riesgo potencial de mortalidad. Sin embargo, el control de las cifras tensionales debe de realizarse de forma lenta y progresiva. Esto es debido a que una disminución repentina y marcada de la presión arterial puede causar un descenso importante del riego sanguíneo hacia los órganos vitales.
El tratamiento de elección son fármacos antihipertensivos por vía endovenosa. Los IECA o los ARA II son los fármacos de elección en estos pacientes.
Pronóstico:
Muchos órganos se encuentran en riesgo por la presión arterial tan elevada, los cuales pueden sufrir daños irreversibles. Las secuelas pueden presentarse incluso con un tratamiento precoz y eficaz.
La supervivencia va a depender mucho del grado de insuficiencia renal al momento del diagnóstico. En los pacientes con deterioro renal importante es muy difícil el control de la presión arterial con los fármacos antihipertensivos.
En la actualidad la supervivencia del paciente eficazmente tratado ronda el 90%.
Referencias
- Morales, E., González, R., Gutiérrez, E., Gutiérrez-Solís, E., Segura, J., & Praga, M. (2011). Hipertensión arterial maligna. Una visión actualizada. Obtenido de https://www.revistanefrologia.com/es-hipertension-arterial-maligna-una-vision-articulo-X1888970011000883
