Sistema BI-RADS ¿Cómo se interpreta una mamografía?

El sistema BI-RADS constituye una herramienta fundamental para interpretar los hallazgos obtenidos en la mamografía, así como la conducta que se debe tomar ante ellos. Es por ello que, hablaremos de los aspectos generales de este estudio, y la manera en que se interpreta.

El cáncer de mama es una de las patologías malignas más frecuentes a nivel mundial. Se estima que es la quinta causa de muerte por cáncer en mujeres de todo el mundo, afectando predominantemente a regiones o países subdesarrollados.

Debido a que el cáncer de mama por lo general tiene una evolución lenta, su detección precoz a través de pruebas como la mamografía puede mejorar considerablemente pronóstico de las pacientes.

De hecho, se estima que los programas de detección que incluyen la mamografía han logrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama entre un 20 y 30%.

¿Qué es una mamografía?

Se puede definir a la mamografía cómo un estudio de imagen obtenido a través de rayos X a bajas dosis. La principal finalidad de este examen es detectar cáncer de mama en sus estadios iniciales, donde es más tratable y hay más posibilidades de supervivencia.

También, se considera este estudio como un método de diagnóstico por imagen de las lesiones mamarias, entre ellos, quistes, calcificaciones, hamartomas, quistes oleosos, entre otros.

Este tipo de estudio ha salvado muchas vidas, ya que, puede detectar tumores hasta 3 años antes de que estos sean palpables. Entre sus características principales tenemos:

Sensibilidad: 61-95% para diagnosticar cáncer de mama.

Especificidad: La especificidad de este examen varía entre el 80 al 90%.

Limitaciones: La sensibilidad disminuye en pacientes con mamas densas (es decir con mayor proporción de tejido mamario), ya que estaría difícil la visualización de un posible tumor.

Reseña histórica

El descubrimiento de los rayos X en 1895 por Röntgen, revolucionó de diversas maneras a la medicina.

El pionero en aplicar esta tecnología para estudiar los tumores de mama fue el Dr. Albert Salomón en 1913. Salomón realizó 3000 radiografías a estas lesiones y anotó las características para clasificarlas.

Posteriormente el médico uruguayo Raúl Leborgne en 1949 propone que la compresión de la glándula mamaria podría ayudar a identificar mejor ciertas lesiones. También estudió y clasificó las microcalcificaciones mamarias

Quién se encargó de crear el primer equipo de mamografía del mundo fue el doctor francés Charles Gross en la década de 1960. Su aparato estaba diseñado de tal forma que el contraste de la imagen mejorara la visualización de la mama.

Posteriormente en 1991 se aprueba el primer mamógrafo digital, cuyas principales ventajas son su rapidez y requerir menores dosis de radiación.

El sistema BI-RADS, una poderosa herramienta para interpretar los resultados de la mamografía, fue desarrollada en 1993 por el Colegio Estadounidense de Radiología.

En el año 2011 ocurre una nueva revolución para este estudio, cuando se implementa la mamografía digital en 3D, también llamada tomosíntesis. Especialmente útil para mamas densas donde es más difícil apreciar lesiones.

¿Cómo se realizan las mamografías?

El equipo para mamografías consiste en una caja rectangular, en cuyo interior se encuentra el tubo que emite los rayos x. Este se conecta a un dispositivo cuya función es sostener y comprimir la mama para posicionarla y obtener imágenes en ángulos diferentes.

El encargado de realizar la mamografía es un técnico radiólogo calificado. Este coloca a la paciente frente a una máquina de rayos X especial. Luego se coloca la mama sobre una plataforma de plástico y se cubre con otra de estas placas, comprimiendo de forma gradual. Este procedimiento se repite con la mama contralateral.

La compresión de la glándula mamaria es necesaria para que todos los tejidos puedan visualizarse correctamente. De esta manera se evita que alguna lesión pueda quedar oculta. También ayuda a que salgan más nítidas las imágenes.

Luego se analizan las imágenes y se le asigna una categoría en el sistema BI-RADS, del cual hablaremos más adelante.

¿Realizar una mamografía duele?

La realización de este examen suele ser un poco molesto para las pacientes. Durante el estudio se siente presión que puede ser incómoda, e incluso llegar a ser considerada dolorosa. En especial cuando el tejido está más sensible, por ejemplo durante el periodo menstrual.

Sin embargo, es un examen relativamente rápido, ya que solo toma unos minutos en realizarse. Y, los beneficios superan con creces las posibles molestias; reducir el riesgo de muerte por cáncer de seno.

¿Qué tipos de mamografía existen?

Los principales tipos de mamografía son la convencional y la digital.

• Mamografía convencional: las imágenes se obtienen en físico, en placas de película a blanco y negro.

• Mamografía digital: las imágenes obtenidas se guardan en una computadora y se visualizan en una pantalla. A su vez, la mamografía digital se califica en:
  1. Bidimensional: se obtienen imágenes digitales simples.
  2. Tridimensional: también llamada tomosíntesis. Se toman imágenes en diferentes ángulos con las cuales se hace una reconstrucción en 3D de la glándula mamaria

¿A qué edad debe realizarse la primera mamografía?

Aún no hay un consenso de cuándo debe realizarse la primera mamografía. En este sentido, las guías de práctica clínica no recomiendan tamizaje a través de mamografía antes de los 50 años.

Mientras que la sociedad americana de cáncer recomienda iniciarlas a partir de los 40 años. Por lo general, este examen se indica cada año o cada dos años (bianual) dependiendo del país.

¿Qué significa sistema BI-RADS?

Son las siglas en inglés de «Breast imagine reporting and data system» (sistema de reporte y datos de imágenes de mama). Su principal función es clasificar los hallazgos obtenidos en la mamografía.

Es un sistema muy útil porque permite categorizar las lesiones encontradas y con base en ello tomar determinada conducta médica. Es decir, es un sistema que nos ayuda a clasificar lo que encontramos y también que es lo más recomendable hacer.

Se considera muy importante en el reporte de una mamografía, ya que, es el idioma universal para el diagnóstico de las enfermedades mamarias.

Este sistema especial está elaborado no solo para los resultados de la mamografía, sino que también nos ayuda a estandarizar los resultados de la ecografía mamaria y la resonancia magnética nuclear.

El sistema BI-RADS cuenta con una terminología muy clara para describir el aspecto general de la mama y las posibles lesiones que encontremos en ella.

Han habido varias ediciones del sistema BI-RADS a lo largo del tiempo. La primera edición fue publicada en 1993 y la edición más reciente es la quinta, publicada en el 2013.

Patrón mamográfico

Es lo primero que se describe en el sistema BI-RADS. Se trata del aspecto general de la mama. El cual puede pertenecer a una de las siguientes cuatro categorías:

Hallazgos mamográficos según el sistema BI-RADS

Nódulos o masas:

Son lesiones ocupantes de espacio tanto sólidas como quísticos. Para hablar de nódulos, estos deben ser vistos en dos proyecciones radiológicas. A los nódulos debe describirse la forma, el contorno y la densidad que poseen con la ayuda de la tabla del sistema BI-RADS.

Descriptores de los nódulos:

Asimetría:

Es cuando hay mayor volumen de tejido en un seno con respecto al otro en la misma área sin evidenciar la presencia de una masa. La asimetría muchas veces es normal. Sin embargo en ocasiones puede tratarse de cáncer de mama.

Tipos de asimetría:

1. Focal: es cuando la simetría se visualiza en una área determinada de la mama.
2. Global: se trata de una simetría que involucra al menos uno de los cuadrantes.
3. Asimetría en desarrollo: evidencia de una asimetría nueva o el aumento de tamaño de una asimetría en relación con una mamografía anterior.

Distorsión arquiductal:

Se trata de la visualización de una alteración de la estructura normal del tejido mamario sin observar alguna masa o nódulo. En la radiografía suele observarse como una «estrella» que no se dirige hacia el pezón. Puede ser indicativo de una cicatriz anterior o de carcinoma. La probabilidad de malignidad es superior si se encuentra una masa asociada con distorsión arquiductal.

Las microcalcificaciones en el sistema BI-RADS:

Se tratan de depósitos de calcio dentro del tejido, suelen apreciarse como manchas blancas. Este tipo de hallazgos se clasifican de acuerdo al grado de sospecha, el modificador y la distribución.

Clasificación del las calcificaciones según el grado de sospecha:

Según el grado de sospecha el sistema BI-RADS 2013 establece dos categorías:

A. Típicamente benigna

• Clasificaciones dérmicas: son calcificaciones superficiales relacionadas con la dermis. Se confirma su origen cutáneo realizando proyecciones con incidencias tangenciales a la piel.
• Clasificaciones vasculares: tienen forma tubular.
• Clasificaciones tipo «Popcorn»: tienen una forma similar a una palomita de maíz. Posiblemente se deba a un fibroadenoma involutivo (tumor benigno).
• Puntiformes: son pequeñas calcificaciones menores a 0,5 mm de diámetro. Frecuentes en mamas sometidas a radioterapia.
• Redondeadas: tienen un diámetro un poco mayor que las puntiformes (0,5 – 1,0 mm). Los márgenes son bien definidos.
• Necrosis grasa: es debido a una lesión en el tejido adiposo mamario generalmente secundaria a un traumatismo o procedimiento quirúrgico.
• Suturas: se trata de depósito de calcio sobre el material de sutura.
• Leche cálcica: se trata de pequeños depósitos de calcio en el parénquima mamario y se observan como pequeños puntos blanquecinos.
• Distróficas: se presentan en mamas sometidas a radioterapia o traumatismo. Son pequeñas (>0,5 mm) y de forma irregular.

B. De morfología sospechosa:

En el sistema BI-RADS se incluyen las siguientes:

• Clasificaciones amorfas: tienen formas variables e indeterminadas. Son muy pequeñas por tal motivo se le llama a estas calcificaciones en «polvo», «nube» o «algodonosas». Corresponden a una tasa de malignidad entre 13-25%.
• Clasificaciones heterogéneas: también se denominan calcificaciones «en coral». Tienen forma irregular se ven muy nítidas y tienden a agruparse juntas (coalescer). Su tamaño es mayor a 0,5 mm. Corresponden a una tasa de malignidad entre 7-20%
• Pleomórficas: también se le llama calcificaciones en «piedra molida». Se trata de un grupo de calcificaciones con diferentes formas y tamaños. Generalmente son anguladas heterogéneas y de pequeño tamaño (menores a 0,5 mm). Corresponden a un riesgo de malignidad entre 28 a 67%.
• Lineales y ramificadas: como su nombre lo indica tienen una forma lineal que no se asemeja a la de un vaso sanguíneo. Siendo más cortas y más pequeñas que las calcificaciones vasculares. Suelen corresponder a tejido necrótico que se ha calcificado en el interior de un conducto mamario comprometido por carcinoma ductal. Corresponden a un riesgo de malignidad entre el 53 y el 92%.

C. Clasificación de las calcificaciones según su distribución:

¿Cómo se interpreta el sistema BI-RADS?

En ella existen siete categorías. Van del BI-RADS 0 al BI-RADS 6, mientras mayor sea el número mayor probabilidad de que la lesión encontrada sea maligna.

BI-RADS 0:

Significa que el examen es incompleto y no concluyente. Por lo cual deben realizarse exámenes adicionales, cómo por ejemplo, un ultrasonido. Cuando se han completado estas pruebas de imagen se debe incluir en algunas de las siguientes categorías.

BI-RADS 1:

Significado: mama de aspecto normal.

Las mamás son simétricas, no hay presencia de distorsión arquiductal, ni calificaciones sospechosas.

Se incluyen en este apartado los hallazgos de calcificaciones dérmicas o vasculares y los microquistes liponecróticos.

Conducta: mamografía control en 2 años posteriores.

BI-RADS 2:

Significado: Hallazgo Benigno. La probabilidad de cáncer de mama es baja, similar a la de la población general.

Hallazgos incluidos en esta categoría:

1. Ganglio linfático intramamario. Con forma conservada, centro radiotransparente tamaño menor a un centímetro.
2. Fibroadenomas involutivos calcificados.
3. Calcificaciones vasculares.
4. Distorsión arquiductal relacionada con cirugía previa.
5. Lesiones con contenido graso como quistes oleosos, lipomas, galactoceles y hamartomas.

BI-RADS 3:

Hallazgo probablemente benigno (valor predictivo de malignidad <2%).

Se incluyen es esta categoría hallazgos con un riesgo de malignidad bajo, pero que necesitan seguimiento con controles posteriores para descartar cambios a través del tiempo.

Incluyen las siguientes lesiones:

1. Una masa cuyos márgenes no están calcificados.
2. Un grupo solitario de calcificaciones agrupadas.
3. Una asimetría focal que se visualiza menos densa cuando se realiza compresión de la mama.

Si la lesión presenta algún cambio durante las mamografías control sucesivas, la categoría BI-RADS se elevaría a 4 o 5. Se debe realizar biopsia en estos casos.

BIRADS 4:

Probablemente maligna (Valor predictivo de malignidad 29-34%).

Se incluyen los hallazgos que aunque no son evidentemente malignos. Sin embargo, presentan una morfología lo suficientemente sospechosa para recomendar biopsia de la misma.

Esta categoría se subdivide en:

BI-RADS 4A: riesgo de malignidad entre 2-10%. Incluye lesiones como:

1. Una masa parcialmente circunscrita, sugestiva de un fibroadenoma atípico.
2. Un absceso probable.
3. Quistes palpables, solitarios, complejos.

BI-RADS 4B: riesgo de malignidad entre 10-50%.

Incluye lesiones como:

1. Calcificaciones amorfas o pleomórficas finas.
2. Una masa sólida con márgenes no definidos.

BI-RADS 4C: riesgo de malignidad entre 50-95%

Incluye lesiones como:

1. Un nuevo grupo de calcificaciones lineales finas.
2. La presencia de una masa solitaria irregular.

BI-RADS 5:

Altamente sugerente de malignidad (Valor predictivo de malignidad 70%).

Esta categoría se debe reservar para aquellas lesiones que tienen la apariencia clásica de cáncer de mama.

Incluye:

1. Una masa irregular de bordes espiculados, hiperdensa.
2. Una masa irregular espiculada asociada a calcificaciones pleomórficas.
3. Disposición segmentaria o lineal de calcificaciones lineales finas

BI-RADS 6:

Malignidad confirmada histológicamente pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo.

Esta categoría se incluyen las pacientes después de una extracción incompleta del tumor o durante el tratamiento quimioterapéutico neoadyuvante (la quimioterapia que se administra antes de la cirugía).

¿Por qué es necesario una ecografía mamaria complementaria?

La ecografía mamaria suele indicarse en conjunto con la mamografía. Esto se debe a que la ecografía puede dar información valiosa.

Por ejemplo, permite establecer determinada lesión es sólida o quística. A su vez, en ocasiones puede detectar lesiones que no se observan en la mamografía.

La ecografía es especialmente útil en los pacientes con mamas densas en las que a veces, es difícil apreciar lesiones en la mamografía.

Se dice que estas técnicas son complementarias, porque la ecografía no logra detectar microcalcificaciones. Y, en mamas grandes dificulta la correcta exploración de las zonas más profundas del tejido mamario.

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Referencias:

• Radiologyassistant.nl. 2014. The Radiology Assistant : Bi-RADS For Mammography And Ultrasound 2013. [online] Available at: < https://radiologyassistant.nl/breast/bi-rads/bi-rads-for-mammography-and-ultrasound-2013 > [Recuperado el 7 Diciembre del 2020].
• Aibar, L., Satalla, L., López, M., González, L., Calderón, M., Gallo, J., y Fernández, J. (2011). Clasificación radiológica y manejo de las lesiones mamarias. Elsevier, Vol.38, 141-149. DOI: 10.1016/j.gine.2010.10.016
• Araciba, P., Estrada, T., López, A., Díaz, M., y Sáz, C. (2016). Calcificaciones mamarias: descripción y clasificación según la 5.a edición BI-RADS. Sciencedirect, Vol. 22, 80-91. https://doi.org/10.1016/j.rchira.2016.06.004

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